Galveston CoCare cam kết kết nối những người gặp khủng hoảng với các dịch vụ để giúp đáp ứng nhu cầu của họ. Vui lòng dành một phút để điền vào mẫu này để giúp chúng tôi hiểu rõ hơn về nhu cầu của bạn và kết nối với bạn.
Xin lưu ý: Điền vào biểu mẫu này có nghĩa là bạn đang yêu cầu được kết nối với một nhà cung cấp dịch vụ trong khu vực của bạn, người có thể đáp ứng nhu cầu xã hội hoặc y tế mà bạn hoặc ai đó trong sự chăm sóc của bạn có thể có. Sau khi hoàn thành, mẫu đơn này được gửi đến Galveston CoCare và một hoa tiêu khách hàng sẽ liên hệ với bạn trong vòng hai ngày làm việc. Thông tin bạn nhập là hoàn toàn bí mật và không có chi phí để gửi yêu cầu này. Vui lòng sử dụng biểu mẫu này chỉ để yêu cầu dịch vụ cho bản thân hoặc trẻ em (dưới 18 tuổi) hoặc người lớn mà bạn có quyền giám hộ hợp pháp. Sự đồng ý được gửi thông qua mẫu này phải được ký bởi người sẽ nhận dịch vụ hoặc bởi cha mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp của họ.